Сердечно-легочная реанимация - Ветеринарная клиника Никавет
Автор: Якименко Анастасия Сергеевна (перевод с английского)

Сердечно-легочная реанимация

Характеристика 

Определение и патфизиология 

- Кардиопульмональный шок (КПШ) возникает при прекращении работы сердца и отсутствии самопроизвольного дыхания. 

- КПШ может стать причиной глобальной гипоксии, полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, привести к смерти. 

-Сердечно-легочная реанимация (СЛР) предлагает вентиляцию легких и поддержку кровообращения для пациентов, которые перенесли КПШ. 

- Цель заключается в обеспечении кислородом — самое главное головной мозг и миокард—без нанесения дополнительных травм органам. 

- Возвращение самопроизвольного кровообращения (ВСК) возникает при наличии поступательного устойчивого ритма сердца, значительных вдохах (больше чем при агональном дыхании), и более коротком пульсе. 

- Опубликованная в 2012 году Кампания Переоценки Ветеринарной Реанимации (ВОССТАНОВЛЕНИЕ) описывает принципы, представленные первой доказательной медициной на основе консенсуса для ветеринарной СЛР.  

Рисунок 1. Периферическое одностороннее ручное размещение, одна рука используется для стабилизации спины животного. Другая рука необходима для массажа сердца, расположенного прямо под ней, используются указательный, средний и большой пальцы. 


Причины

Причины КПШ часто многогранны. Общие причины включают: 

-Сердечные заболевания 

-Легочное заболевание 

-Заболевания верхних дыхательных путей 

-Политравма 

-Седация или наркоз 

- Заглатывание токсина 

- Заболевания ЦНС 

-Другие серьезные нарушения функции органов 

 Факторы риска 

- Больные, инфицированные, находящиеся под интоксикацией, анестезией и/или наркозом, травмированные находятся в зоне риска. 

- В группу повышенного риска входят пациенты, которые тяжело больны, ослаблены и имеют сопутствующие заболевания. 

 Общие факторы риска: 

- Гипоксемия 

-Гиперкарбия 

-Сердечные аритмии 

-Тяжелая анемия 

-Гипотермия 

-Гипотония 

-Нарушения кислотно-основного баланса (например, тяжелые метаболический или респираторный ацидоз) 

-Электролитные нарушения (например, гиперкалиемия, гипокальциемия, гипогликемия) 

-Вагусная стимуляция 

-Критические заболевания 

-Уже существующие болезни 

-Седация или наркоз  

Клинические признаки надвигающейся остановки сердца или дыхания 

- Изменение частоты или схемы дыхания, особенно агональное дыхание. 

-Брадикардия 

-Гипотония 

-Аритмии 

-Переохлаждение 

-Цианоз 

-Расширение зрачков 

 Диагностика 

-Пациент находится в состоянии КПШ, когда сердечная функция прекращается и дыхание останавливается. 

-Пациент при КПШ не реагирует, у него не прощупывается пульс и сердцебиение или отсутствует самопроизвольное дыхание. 

-Пациент может перенести остановку дыхания, и сердцебиение у него восстановится самостоятельно, но не самопроизвольное дыхание. 

- Если нет необходимого вмешательства (интубации и вентиляции легких), может возникнуть полный КПШ, если функция сердца прекратится. 

Лечение 

Базовая поддержка жизни 

Базовая поддержка жизни (БПЖ) является краеугольным камнем СЛР и включает в себя принцип ABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение). 

-Предшествующие человеческие рекомендации по СЛР рекомендует выполнять ABC именно в таком порядке. 

- Последние человеческие рекомендации по СЛР перешли в пользу CAB (т. е., кровообращение, дыхательные пути, дыхание). 

- Ветеринарная СЛР следует принципам ВОССТАНОВЛЕНИЯ, в которых рекомендуется выполнять непрямой массаж сердца и интубацию одновременно в тех случаях, когда есть несколько врачей или при случаях КПШ вследствие основного заболевания сердца. 

- Если есть один врач и не замечен КПШ или если один врач и КПШ не из-за основного заболевания сердца, необходимо следовать принципам ВОССТАНОВЛЕНИЯ, то есть традиционному ABS-принципу (интубация/вентиляция, затем непрямой массаж сердца), однако он может быть запущен только при условии, что не было значительной задержки в реанимации. 

Рекомендуется интубировать в боковом лежачем положении, поэтому массаж грудной клетки не задерживается, в то время как пациенту проводится интубация. 

- Если у пациента только что произошла остановка дыхания, но все еще присутствует сердцебиение, то пациент должен быть немедленно интубирован и подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. 

- Хотя не существует исследований на тему дыхания рот-в-рот, ВОССТАНОВЛЕНИЕ рекомендует использовать этот метод, если интубация невозможна; рекомендуется чередовать 30 надавливаний на грудную клетку с 2 вдохами, при использовании этой методики. 

Массаж грудной клетки

 

  • Интубация 
  • - Интубация должна быть проведена в боковом лежачем положении для одновременного массажа. 
  • -Интубация должна быть выполнена с помощью ларингоскопа. 
  • - Интубация может быть затруднена, особенно если произошла травма. 
  • -Другие полезные методы включают в себя использование стилета и прямой пальпации. 
  • -Если интубация невозможна, должна быть выполнена экстренная трахеотомия. 
  • -После интубации, трубка должна быть закреплена, и раздута. 
  • - Насильственная вентиляция должна быть начата с 100% кислорода со скоростью 10 вдохов/минуту. 
  • - Может быть использован реаниматологический мешок или наркозный аппарат; важно, что ингаляционный газ выключен и система хорошо промыта. 
  • - Врач должен избегать гипервентиляции пациента; это может привести к увеличению внутригрудного давления, что может уменьшить венозный приток и привести к худшему результату. 


     

 

Массаж брюшной полости 

-Промежуточный массаж брюшной полости также может быть проведен. 

- Это более сложный метод, который требует нескольких членов команды и состоит в чередовании массажа брюшной полости с массажем грудной клетки, что позволяет оптимизировать венозный приток.  

Расширенная Поддержка Жизни 

 Расширенная поддержка жизни (РПЖ), которая расширяет и дополняет БПЖ, включает в себя конкретные методы лечения, каждые из которых основаны на отдельных ситуациях шока: 

 

  • Электрокардиограммный (ЭКГ) мониторинг 
  •  Прием препаратов 
  •  Электрическая дефибрилляция 
  •  Электрокардиостимуляция 


ЭКГ мониторинг 

 

- Оценку ЭКГ следует проводить как можно скорее. 

- Общее изменение ритмов включает в себя: 

 

  • Отсутствия пульса электрической активности (ОПЭА) 
  •  Асистолия 
  •  Фибрилляция желудочков (ФЖ) 
  •  Отсутствие пульса желудочковой тахикардии (ОПЖТ)

- У кошек и собак наиболее распространенные приостановки ритмов это ОПЭА и асистолия, с последующим ФЖ и ОПЖТ. 

 

- ФЖ является наиболее распространенным изменением ритма у людей. 

 Введение лекарств 

 Легко читаемый СЛР график дозирования с названиями препаратов и дозировками (объемы предоставлены согласно с весом тела, чтобы предотвратить ошибки в расчетах) доступен в руководстве ВОССТАОВЛЕНИЯ. 

- Предпочтительный путь введения препарата – внутривенно, в идеале через расположенный периферический или центральный катетер для оптимизации доставки препарата к миокарду. 

-Если центральный внутривенный катетер не доступен, периферический внутривенный катетер - это следующий предпочтительный маршрут, а передние конечности предпочтительнее задних конечностей. 

- Использование внутрикостных катетеров следующий предпочтительный путь введения препарата, если внутривенный способ не представляется возможным. 

- Это особенно полезно для маленьких или новорожденных пациентов. 

- Все препараты и жидкости можно вводить этим путем. 

- Когда нет других возможностей, внутритрахеальное введение может быть использовано. 

- Доза вводимого препарата должна быть, как минимум в два раза разбавлена стерильным физиологическим раствором или водой. 

- После введения препарата, должно быть произведено пара вдохов, чтобы разогнать препараты через легочную циркуляцию. 

- Все лекарства, кроме натрия бикарбоната и кальция глюконата можно вводить таким образом. 

- Из-за риска осложнений, внутрисердечное прямое введение препаратов настоятельно не рекомендуется, за исключением, возможно, во время открытой грудной полости при СЛР. 

2 вазопрессора используются во время СЛР - адреналин и вазопрессин. 

 

  •  Адреналин является катехоламинергическим вазопрессором, используемым для своего α-адренергического эффекта, который может привести к периферической вазоконстрикции во время СЛР; β-адренергические эффекты, которые могут привести к увеличению частоты сердечных сокращений и сократимости, могут быть вредны во время СЛР.Есть и небольшие дозы (0,01-0,02 мг/кг) и высокие дозы (0,1-0,2 мг/кг). 

- Рекомендуется начинать с низких доз и назначать каждые 3-5 минут каждый цикл БПЖ (т.е. 3-5 мин. вентиляция/массаж грудной клетки); если нет возобновления самопроизвольного дыхания после длительной СЛР, могут быть использованы высокие дозы. 

 

 

  •  Вазопрессин-это некатехоламинергический вазопрессор, который вызывает сужение периферических сосудов через специфические рецепторы вазопрессина, расположенные на мышечных сосудах. 

- Вазопрессин может быть полезен из-за отсутствия отрицательного β- адренергического эффекта, в сравнении с адреналином. 

 

- Вазопрессин может быть более эффективен, чем адреналин в кислой среде, которая возникает во время длительного изменения ритма. 

- Дозы вазопрессина составляет 0,8 ед/кг. 

- Принципы ВОССТАНОВЛЕНИЯ рекомендуют вазопрессин вместо адреналина каждые 3-5 минут или в дополнение к адреналину каждые 3-5 минут. 

 

  •  Атропин, антихолинергический препарат, используемый для отмены парасимпатического тонуса, при опосредованных изменениях ритма или тех, которые развивают синусовую брадикардию. 

- Доза 0,04 мг/кг внутривенно, внутрикостно или интертаракально. 

 

- Принципы ВОССТАНОВЛЕНИЯ заявляют, что атропин может быть использован на регулярной основе во время СЛР, учитывая отсутствие вредных последствий. Это может быть наиболее полезным в случаях асистолии и ОПЭА, связанные с высоким тонусом блуждающего нерва. 

 

  •  Если происходят гипокальциемии или гиперкалиемии-индуцированные сердечные приступы, следует назначить глюконат кальция. 
  • Если произошли изменения ритма, связанные с проведенной анестезией, антагонистами следует считать:0,01 мг/кг флумазенил (антагонист бензодиазепинов)• 0,04 мг/кг налоксона (антагонист опиоидных) , 0,1-0,2 мг/кг атипамезол или йохимбин (α -2 антагонисты) 
  •  Ингаляционную анестезию следует прекратить и дыхательные пути прочистить кислородом. Капельница должна быть рассмотрена у гиповолемических пациентов. Прием жидкости в эуволемических больных приведет к уменьшению мозгового и коронарного кровотока и может привести к ухудшению результатов. 

 

 

Дефибрилляция 

-Дефибрилляция является единственно эффективным методом лечения при ФЖ или отсутствия пульса желудочковой тахикардии. 

- Начальная доза - ударная, используя двухфазный дефибриллятор - 2-4 Дж/кг (если внешняя дефибрилляция) или 0,2-0,4 Дж/кг (если внутренняя дефибрилляция). Принципы ВОССТАНОВЛЕНИЯ заявляют, что двухфазные дефибрилляторы предпочтительнее монофазных. 

- При использовании монофазного дефибриллятора доза составляет 4-6 Дж/кг( если внешняя дефибрилляция) или 0,4-0,6 Дж/кг (если внутренняя дефибрилляция).Предшествующие человеческие рекомендации советуют 3 удара подряд, но это уже давно не рекомендуется. 

- При СЛР дозировка препаратов и график дефибрилляции в ВОССТАНЛВЛЕНИИ доступен по массе тела так, чтобы правильное количество джоулей можно было быстро передать пациенту. 

- Если животное было с ФЖ <4 минут, то делают 1 незамедлительный разряд с последующей БПЖ в течение 2 минут прежде, чем снова оценить ЭКГ. 

- Если у животного ФЖ была в течение более 4 минут, то следует выполнять БПЖ в течение 2 минут перед разрядом. 

-Перед оценкой ЭКГ, БПЖ должна проводиться в течение 2 минут после разряда. 

- Если ритм не восстановится, то необходим еще один разряд, с увеличением мощности на 50%, а затем 2 минуты БПЖ. 

- Если дефибриллятор не доступен, то могут быть проведены удары в области сердца (т. е., один резкий удар прямо над перикардом). 

- Если дефибрилляция оказывается неэффективной, можно попробовать амиодарон или лидокаин. 

 

  • Амиодарон - это антиаритмические средство III класса; доза 5 мг/кг внутривенно. 
  •  Лидокаин, антиаритмические средство класса ІВ, как известно, повышает порог дефибрилляции и должен быть использован только если дефибрилляция оказывается неэффективной, а амиодарон не доступен. Доза 2 мг/кг внутривенно у собак. 


Открытая (прямая) СЛР 

 

 - Открытую СЛР следует рассматривать при наличии значительных внутригрудных заболеваний (например, экссудативный перикардит, проникающие в грудь раны/травмы грудной стенки, болезни плевральной полости). 

- Для открытой СЛР требуется большая квалифицированная команда; усиленный после остановки сердца уход и высокая финансовая ответственность клиента. 

Мониторинг СЛР 

- Наиболее распространенными способами контроля СЛР являются анализ ЭКГ, пальпация периферических импульсов, и мониторинг CO2 в конце выдоха (ETCO2) 

-ETCO2, золотой стандарт, относящийся к сердечному выбросу при постоянной вентиляции. 

- Высокое значение ETCO2 (>15-20 мм РТ. ст.) при СЛР может быть связано с возвращением самостоятельного кровообращения. 

- ETCO2 в это также полезно для проверки размещения эндотрахеальной трубки во время интубации, так как ETCO2 в трахее всегда будет выше, чем в пищеводе. 

КОНТРОЛЬ 

-Возвращение самостоятельного сердечного ритма происходит у 35% до 45% животных, но только от 5% до 10% доживут до выписки. 

- Возвращение самостоятельного сердечного ритма только промежуточный этап. 

- Большинство пациентов, прошедших СЛР, могут быстро прийти к очередному приступу, если первопричину не выявить и не лечить. 

- У 68% собак и 37,5% кошек происходит повторный приступ. 

- Эти пациенты могут подвергаться синдрому посткардиального повреждения, который включает в себя полиорганную дисфункцию и способствует смертности. 

- Быстрое нахождение и устранение основной причины имеет решающее значение. 

- Дополнительные наблюдения и лечение необходимы, чтобы уменьшить дальнейшее повреждение органа.

-Надлежащий мониторинг должен проводиться в отделении интенсивной терапии. 

Дополнительное тестирование 

Дополнительное тестирование после восстановления самостоятельного ритма включает в себя: 

 

  • Частые физические проверки 
  •  Оценка артериального давления 
  •  ЭКГ, объем форменных элементов, общий объем солей в крови и уровень глюкозы 
  •  Газовый состав крови, уровень лактата 
  •  Анализ электролитов 
  •  Пульсоксиметрия 
  •  Капнография объема выдохов 
  •  Контроль диуреза 

 В зависимости от клинической картины заболевания пациента другие необходимые тесты могут включать: 

 

 

  •  Общий анализ крови 
  •  Химический состав сыворотки крови 
  •  Определение группы крови 
  •  Статус коагуляции 
  •  Анализ мочи 
  •  Анализ культур (например, мочи, крови) 
  • Рентгенография 
  •  УЗИ 

 

 

 

ПРОГНОЗ 

-Прогноз для животных, перенесших КПШ – смерть. 

- Прогноз выживания кошек, которые проходят КПШ в больнице составляет 9,6%. Для собак, которые переносят КПШ в условиях стационара, прогноз для выживания 4.1%.Причина шока является важной в определении прогноза. 

- Животные, обладающие обратимой причиной (например, анестезия, связанное с медикаментами событие), или в одиночку пережившие остановку дыхания имеют гораздо лучший прогноз. 

ОБРАЗОВАНИЕ КЛИЕНТА 

 - Важно помочь владельцам в выборе реанимации (т. е. не реанимировать вообще, непрямой или прямой массаж сердца) в соответствии с клиническим состоянием пациента. 

-Если пациент находится в пограничном состоянии, важно сказать хозяевам, что реанимация может быть не в интересах животного. 

Источник: https://vk.com/doc180197187_439121398?hash=cc5e43f891f1cc9abb&dl=fd9bf3672b3c6a23b0